SECCIÓN 4 ACT 2

TEMA: Salud y enfermedad.
Me parece interesante el saber por que muchas veces la falta de información e incluso la estabilidad económica dentro de la sociedad tiene gran influencia en la salud.
BIBLIOGRAFIA file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrador/Mis%20documentos/Downloads/587-848-1-PB.pdf
http://www.wikiestudiantes.org/dimension-social-de-la-enfermedad/
https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2016/05/12/epistemologia-epidemiologia-y-salud-publica/
https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion_medica_reforma_sanitaria.pdf

BORRADOR
SALUD Y SOCIEDAD
DIMENCIONES SOCIALES DE LA ENFERMEDAD
El concepto de salud ha experimentado un proceso de revisión constante. Desde mediados del siglo XX se ha producido un desplazamiento desde la búsqueda de las causas de la enfermedad centradas en el individuo a la aparición de los determinantes sociales, los principales moduladores del fenómeno salud y la enfermedad. Hoy sabemos que la salud y la calidad de vida son un resultado social directamente relacionado con las condiciones generales de la vida de las personas y con la forma de vivir; en este sentido se han hecho notables esfuerzos en las últimas décadas para comprender cómo interactúan los determinantes sociales y se producen los resultados en salud. Se analizan las aportaciones que han conseguido poner de manifiesto los principales factores generadores de las desigualdades sociales incluyendo un análisis de las desigualdades en salud de las mujeres, la vulnerabilidad y el riesgo de exclusión.
Actualmente la salud y la calidad de vida ocupan un lugar central en nuestra sociedad, podemos decir que la sociedad del siglo XXI se encuentra “salutizada” dado que la salud es un derecho, un valor, una aspiración, un recurso, una necesidad y una demanda social que está en el centro de las decisiones en la práctica totalidad de ámbitos públicos y privados. Este trabajo propone una reflexión acerca del proceso de evolución del concepto salud a lo largo del siglo XX hasta la actualidad, proceso caracterizado por el conocimiento científico acerca de los determinantes sociales de la salud, que implica un desplazamiento del foco de atención desde lo personal a lo comunitario y social, donde residen los auténticos determinantes de las desigualdades en salud y la exclusión.
EPISTEMOLOGIA Y DESIGUALDADES EN LA SALUD, LOS SISTEMAS SANITARIOS Y PROFESION MÉDICA
Para responder a cuestiones como cuáles son los factores que influyen sobre la salud y la calidad de vida de las personas y las sociedades, cómo se explica la variabilidad social respecto de la salud o de la esperanza de vida de las personas dentro de un país, entre países o dentro de una ciudad, o cómo superar la brecha de desigualdad entre unos grupos sociales y otros, debemos disponer de marcos de análisis y reflexión que han ido construyéndose sobre el conocimiento sucesivo de las revisiones sobre el concepto de salud y sus determinantes desarrolladas a lo largo del siglo XX hasta la actualidad. La idea del origen natural de los fenómenos de salud y enfermedad ya estaba presente en el mundo griego; Higia simbolizaba la creencia de que los hombres podían mantenerse sanos si vivían de acuerdo con la razón y el culto de la virtud; el ideal de mens sana in corpore sano de Hipócrates (460 a.c.) consigue explicar la enfermedad a partir de la influencia de factores naturales (Dubos 1987). Sin embargo este conocimiento permaneció olvidado durante gran parte de la Edad Media. Durante la Revolución Industrial se empieza a abandonar la explicación mágica de las enfermedades, comenzándose a evidenciar asociaciones entre la situación de salud de la población y determinadas condiciones de vida. Los cambios socio-demográficos que acompañaron a la Revolución Industrial trajeron graves consecuencias para la salud de la población: cólera, tifus, tuberculosis, desnutrición infantil, alcoholismo, abandono de niños, y todo ello como resultado del éxodo del campo a la ciudad y los graves problemas de hacinamiento, empobrecimiento y marginación a las que llevaban las malas condiciones de trabajo y de vida.
Hasta mediados del siglo XX la idea de salud se había caracterizado por su concepción puramente física-biologicista y por ser definida a partir de la enfermedad; es decir la salud era la ausencia de la enfermedad y la atención sobre el binomio salud-enfermedad estaba centrada en explicar las causas de la enfermedad. Para ello se formularon sucesivas teorías, desde la influencia demoníaca o divina, a la humoral, la participación de los miasmas y a la microbiana que finalmente solucionó de una forma definitiva el origen de las principales causas de muerte hasta ese momento: las enfermedades infecciosas (Piédrola Gil 2001). Ya en el siglo XX las visiones sobre la salud han ido redefiniéndose a la luz de la razón, la reflexión y el debate científico. La Tabla 1 representa las principales concepciones respecto del concepto de salud a lo largo del siglo XX. Tras la Segunda Guerra Mundial, un conjunto de factores sociales como el avance científico-tecnológico: el conocimiento de la historia natural de las enfermedades y de la forma de prevenirlas, el cambio en el patrón epidemiológico, la influencia de los medios de comunicación, la difusión del conocimiento científico y el fenómeno de la internacionalización de los fenómenos de salud y enfermedad, pusieron de manifiesto la relación entre salud y los determinantes que la influyen. Todas estas causas provocaron que el concepto de salud evolucionara hacia un enfoque positivo, dinámico, multicausal y social. En 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”; los aspectos innovadores de esta definición hicieron que marcara un hito en su momento con repercusiones importantes que han llegado hasta hoy, en especial el enfoque positivo de la salud. Nos parece importante resaltar que la salud es, por primera vez un derecho humano universal, estando presente en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Para la OMS el disfrute del más alto nivel posible de salud es un derecho humano fundamental, y debe estar al alcance de todos “sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Martínez de Pisón 2006). Solucionar el problema de las enfermedades ha sido la gran preocupación de la humanidad, lo que ha marcado un sesgo en el estudio y reflexión acerca del los fenómenos salud-enfermedad. Desde hace algunas décadas la salud tiene entidad en sí misma, no sólo se trata de evitar la enfermedad y el sufrimiento sino favorecer la salud y la calidad de vida. La salud como explicaba (1990), “No es lo opuesto a la enfermedad. El concepto de salud es inseparable de la paz y de la amenaza de guerra, de la eliminación de la pobreza y de la marginación, de la conservación del medio ambiente, de la reducción del desempleo.
La salud y la enfermedad no deben concebirse como conceptos estrictamente biológicos e individuales y se deben formular como procesos condicionados por determinadas circunstancias sociales y económicas”. En los años siguientes a la formulación clásica de la OMS mencionada antes no faltaron críticas y propuestas revisionistas a la misma, entre ellas la de Milton Terris, quien dice que la salud tiene dos aspectos: “uno subjetivo que se refiere a —sentirse bien— y el otro objetivo que implica —la capacidad para la función—”; también Salleras habla de “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad” (Salleras 1986). De esta manera, las sucesivas reflexiones han ido conectando el proceso salud— enfermedad desde lo personal a lo social y comunitario, conexión establecida desde siglos anteriores en el movimiento de medicina social liderado por personas como J.P. Frank o Sigerist (Sigerist 1998). Hernán San Martín (1995) es un destacado salubrista que destaca el carácter social y multifactorial de la salud, por ejemplo afirma que “nos ha costado siglos darnos cuenta de nuestro bienestar biológico, social y mental; que la salud y la enfermedad, no son meros accidentes en nuestra vida, ni tampoco premio o castigo que nos caen del cielo, sino que corresponden a situaciones ecológicas, económicas y sociales bien precisas que nosotros mismos, a través de nuestra historia, hemos provocado”. De esta manera la salud es entendida como un proceso de adaptación; a partir del cual, salud y enfermedad son fenómenos relacionados con acontecimientos biológicos, la trayectoria personal, el entorno físico, social y cultural de las personas, en una relación que envuelve la vida de las personas. Last, en su diccionario de Epidemiología la define como “equilibrio dinámico en el que la capacidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida se encuentran en un nivel óptimo” (Colomer Revuelta 2000). Por todo ello, la salud puede ser entendida como una forma de vida y una opción personal o una oportunidad de vida plena y gozosa según la visión aportada por Katherine Mansfield (Germán 2000). En 1976 el X Congreso de Médicos y Biólogos de Cultura Catalana, describía la salud como “Una manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa”; otros como Iván Illich afirman que “salud es, después de todo, una palabra cotidiana que se usa para designar la intensidad con que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus condiciones ambientales”, incluyendo la noción del equilibrio de las fuerzas vitales, de armonía, de autonomía y responsabilidad en el proceso de adaptación al medio ambiente (Ílich 1978). La propia OMS reformula en los años 90 su idea de salud para expresar que la salud es un concepto positivo entendido como un potencial o capacidad de realización personal que incluye aspectos espirituales (OMS 1998). En esta traslación, desde el foco de interés centrado en la enfermedad y lo biológico a lo social, hay que citar a un hito en la historia de la Salud Pública, el llamado Informe Lalonde, cuyos resultados ponen de manifiesto el enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad a través de la interrelación compleja de cuatro grandes determinantes: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema de atención sanitaria. Este trabajo permitió poner de manifiesto tres hechos relevantes, por un lado el peso o grado de contribución potencial a la mortalidad de la sociedad de aquel tiempo de cada factor determinante —los estilos de vida (43%), la biología humana (27%), el medio ambiente (19%) y el sistema sanitario (11%)—. En segundo lugar, la información aportada indicaba que era epidemiológicamente obvio que las principales causas de enfermedad, muerte y discapacidad eran evitables y que las decisiones y hábitos personales generan riesgos comporta mentales aprendidos, y por lo tanto, evitables e intervenibles desde el punto de vista preventivo y educativo. En tercer lugar permitió poner de manifiesto el desfase en la asignación de los recursos dedicados a la salud y la importancia relativa de cada determinante; en este punto la asistencia sanitaria es la receptora de la mayoría de los recursos en detrimento de la promoción de la salud (Salleras 1986). A través de la propuesta de Lalonde, hoy sabemos que el estado de salud de una población está determinado por una serie de elementos (determinantes) que actúan de manera interactiva. Estos factores pueden clasificarse en:
a) organización general de un país, política, sociedad, servicios, equidad, justicia, paz, familia, protección social, etc.;
b) determinantes demográficos, edad media, distribución de los grupos de edad;
c) determinantes biológicos, genéticos;
d) determinantes medio ambientales, agua y su calidad, aire, entorno químico y tóxico, energético;
e) prosperidad, renta, reparto de la riqueza;
f) cohesión social, categorías sociales, desigualdades sociales, relaciones familiares y sociales, etc.;
g) sistema educativo, acceso, características; h) valores, nivel de formación y de información, acceso;
i) sistema de atención sanitaria, cobertura, calidad, alcance de los mismos, efectos sobre la población, etc.
Durante la década de los años 70 y hasta la actualidad, se han ido acumulando información y evidencia en relación a la variabilidad de los fenómenos de salud y enfermedad en la sociedad, investigaciones que han aportado nuevas evidencias acerca de la importancia de los determinantes sociales de la enfermedad. McKeown en 1979, por ejemplo, puso de manifiesto que el descenso de la tasa de mortalidad debida a las principales enfermedades infecciosas en los últimos dos siglos tuvo lugar antes de desarrollarse las medidas terapéuticas derivadas del descubrimiento de la quimioterapia y la vacunación, es decir, este descenso era debido a causas sociales. Por todo ello, uno de los núcleos de interés de las últimas décadas en el ámbito de la Salud Pública se ha polarizado alrededor de los determinantes sociales. La evidencia de los determinantes sociales de la salud impulsaron durante las últimas décadas del siglo XX el movimiento de Promoción de Salud a través de propuestas internacionales impulsadas desde la OMS entre ellas la Conferencia de Ottawa y la redacción de la Carta de Ottawa de Promoción de Salud en 1986 que merece destacarse por ser una auténtica partida de nacimiento del movimiento de Promoción de Salud (Frías 2000). La Estrategia de Salud para Todos en el año 2000 formulada por la OMS en el año 1979 o el programa Salud 21 (Ministerio de Sanidad y Consumo 1999) se han establecido en torno a los principios de Promoción de Salud anteriormente expuestos siendo sus ejes vertebrales la salud como derecho fundamental de todos los seres humanos, la equidad en materia de salud y la solidaridad de acción entre todos los países, dentro de ellos y entre sus habitantes (Restrepo 2002). De forma resumida, se han establecido dos modelos a la hora de intervenir en la mejora de la salud colectiva, bien desde un modelo del déficit (centrado en la enfermedad y en los factores de riesgo) o bien desde un modelo promotor de salud que pone atención en el empoderamiento y la intervención en los entornos vitales de las personas, favoreciendo el control de los individuos y grupos sobre las variables que condicionan su salud. La focalización hacia los factores de riesgo y la enfermedad cuenta con una dilatada trayectoria histórica que ha llegado hasta nuestros días (modelo del déficit), y tiene una consecuencia relevante si consideramos que no incide en los aspectos promotores de la salud (Morgan y Ziglio 2007). Tanto es así que casi toda la evidencia científica que se ha generado en Promoción de Salud lo ha sido desde el modelo del déficit (AlvarezDardet 2011). El modelo del déficit conlleva la minimización del empoderamiento de las poblaciones a las que van dirigidos los esfuerzos en salud de tipo profesionales. Así, los recursos y servicios profesionales, tanto sanitarios como sociales, se siguen enfocando hacia el modelo del déficit. Pero este modelo del déficit está lentamente empezando a girar hacia el otro modelo, es decir, pasando del énfasis en los factores de riesgo y la enfermedad a considerar las ventajas de trabajar con los activos en salud en la sociedad actual (Hernán 2009). El siglo XXI es un escenario social dominado por los cambios continuados y acelerados en la situación socio-política a escala mundial enmarcados en el fenómeno de la globalización. Los cambios medioambientales y la industrialización son considerados como una nueva amenaza que enmarca la denominada sociedad bautizada por Ulrich Beck como Sociedad del Riesgo (Beck, 1998). Los riesgos son visibilizados mediante la identificación de factores que amenazan la salud humana: carga tóxica, residuos radioactivos, ruidos o emisión de gases invernadero a la atmósfera —entre otros muchos factores— que plantean un entorno físico amenazado y directamente relacionado con importantes problemas de morbi-mortalidad (Unión Europea 2003). Junto a ello coexisten bolsas de pobreza y desigualdad en los países, y marcados desequilibrios en el reparto de la riqueza entre países. La salud humana está también amenazada en las dimensiones psicológicas y sociales, debido a los ritmos de vida: estrés, relaciones humanas, desarraigo, exclusión social, etc. El escenario social está presidido por los cambios demográficos, totalmente necesarios para explicar los patrones de morbilidad, mortalidad, y discapacidad con una notable presencia del fenómeno del envejecimiento. Los cambios demográficos explican en parte la creciente carga de enfermedades crónicas y discapacidad además del volumen progresivamente necesario de recursos dirigidos a atención sanitaria y social. Forma parte destacada de este escenario los cambios sustantivos en la familia, la nuclearización de la misma o la aparición de nuevas formas familiares. Actualmente asistimos a momentos de crisis y tensiones financieras que desmontan el Estado del Bienestar, la precarización del trabajo y relaciones laborales, con preocupantes tasas de paro que afectan especialmente a la población más joven a la vez que el riesgo de exclusión se extiende a todas las etapas de la vida y a todos los grupos sociales. Todo este escenario queda envuelto por los cambios derivados de la revolución científico-tecnológica y la era de la información digital.

LA BÚSQUEDA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LAS CAUSAS DE LAS DESIGUALDADES
El concepto de desigualdad en salud alude al impacto que tienen, sobre la distribución de la salud y la enfermedad en la población, los determinantes sociales como la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo racial o étnico, la residencia urbana o rural y las condiciones de habitabilidad o equipamientos del lugar en el que se vive o trabaja. La OMS define el concepto desigualdad como las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas; por lo tanto es un concepto que incluye una dimensión moral y ética. El fenómeno de las desigualdades en salud está caracterizado según Daponte por su carácter injusto y evitable, además de su ubicuidad, consistencia, su enorme magnitud, su carácter gradual, su tendencia creciente, su persistencia, su carácter histórico y su carácter adaptativo (lo que indica que los grupos sociales mejor posicionados socialmente son los más beneficiados de las acciones sanitarias y sociales dirigidas a mejorar la salud) (Daponte 2009). El concepto es el de equidad en salud y hace referencia a la disminución o ausencia de estas diferencias. Amartya Sen, Premio Nobel de Economía y miembro de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud creada por la OMS en 2006 afirma sobre la equidad que no concierne únicamente a salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica; prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas. La equidad en salud va más allá, por todo ello, de la distribución de la salud y de la asistencia sanitaria o de los recursos (Sen 2002). El “Black Report” (Department of Health 1980) británico es considerado el primer informe sobre la desigualdad del siglo XX, y ya en 1980 puso clara la evidencia sobre el riesgo diferencial de muerte según clase social, además del estado de desigualdad de Inglaterra respecto a otros países del entorno. El primer informe similar español data de 1996, el denominado Informe de las Desigualdades Sociales en España (Navarro et al.1996). Es importante reconocer la dificultad de la tarea de comprender la compleja maraña de causas y efectos en los determinantes de la salud, ya que interactúan entre sí de manera compleja y los resultados en términos de salud son una acción combinada de los mismos. Por ello, explicar las relaciones entre los determinantes es un objetivo fundamental para el apoyo de estrategias de intervención adecuadas y basadas en el conocimiento disponible. En este sentido se han desarrollado varias teorizaciones y propuestas de modelos explicativos acerca de la relación entre desigualdades sociales y salud (Daponte 2009): teoría de los factores psicosociales, selección natural o social, el materialismo y la perspectiva del ciclo vital, etc. Dahlgren y Whitehead (2006) proponen un modelo sobre los determinantes sociales de la salud ampliamente utilizado por la OMS denominado Modelo Socioeconómico de Salud. Este modelo trata de representar la interacción de los determinantes sociales. En el centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud de carácter no modificable. A su alrededor se encuentran en forma de capa los determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, que son influenciados por la comunidad y las redes sociales. Los determinantes importantes tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, representadas en la capa más externa. En la obra de Evans, Frank y Hertzman, que tiene el sugestivo título de ¿Por qué una gente está sana y otra no? (Evans, Barrer y Marmot 1996), se analiza el papel de los grupos sociales y de la segmentación social sobre el desarrollo de los procesos de salud y enfermedad. El grupo y la categorización social (estatus social, ingresos econó- micos, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia) correlacionan con los indicadores clásicos de salud (esperanza de vida, capacidad funcional, accidentes, morbilidad y mortalidad), fenómeno que se conoce como gradiente social. Heterogeneidad social es el concepto utilizado por Evans (1996) para referirse a las diferencias en salud entre los grupos sociales cuyas causas pueden estar asociadas a las características de los propios grupos; tales diferencias suelen recibir el nombre de desigualdades en salud haciendo referencia a su carácter evitable. Una vez establecida la desigualdad y su relación con la heterogeneidad social queda pendiente aclarar el problema de los mecanismos causales. En este sentido Evans et al. (1996) representan el modelo de la heterogeneidad en forma de cubo tridimensional donde el eje x representa la etapa del ciclo vital (perinatal, accidental, enfermedad crónica y senectud); el eje y representa variables grupales (estatus socioeconómico, etnicidad, geográficas, género y grupos con problemas específicos) y el eje z representa las denominadas fuentes de heterogeneidad (causalidad inversa, la susceptibilidad diferencial, la relación entre estilos de vida y salud, el entorno físico, la exposición diferencial, el entorno social y el acceso y la respuesta diferencial de los servicios de salud). En la línea de Evans y colaboradores, Acheson (Gordon 1998) afirma que las desigualdades en salud son la expresión de exposición y vulnerabilidad diferencial que surgen a partir de diferencias en las posiciones socioeconómicas de los individuos, desde la etapa gestacional y durante el curso de la vida, generando interacciones socio —psico— biológicas que además son acumuladas en el tiempo. Otras propuestas posteriores (Diderischen y Haquist 1998) han intentado establecer los mecanismos por los cuales se establece la compleja relación entre variables psicosociales. La Organización Mundial de la Salud creó la Comisión de Determinantes en Salud con el objetivo de establecer las líneas de actuación contra las desigualdades en salud. De esta manera se desarrolló un marco para el desarrollo de propuestas de intervención contra la desigualdad (Sen 2007) a partir de dos premisas interrelacionada, la primera es que, si efectivamente los principales determinantes de la salud son sociales, aquí deben de estar las soluciones, en el medio social. La segunda premisa es el carácter práctico y aplicado del conocimiento disponible, que tiene que servir para convencer a responsables políticos y sociales de la importancia y relaciones entre salud y políticas públicas). El modelo de Solar e Irvin (2007tructura los factores intervinientes en el proceso de la desigualdad en tres categorías:
1) El contexto socioeconómico y político: la estructura social, la distribución de poder y recursos (gobierno, políticas sociales, derechos, mercado laboral, valores sociales)
2) La estructura social que incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan las jerarquías de poder en la sociedad, la clase social, el sexo, la edad, la etnia y el territorio.
3) Los determinantes intermedios: la estructura social determina las desigualdades en los recursos materiales que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, directamente relacionadas con consecuencias en salud.
De esta manera, el modelo explica que la estratificación de los grupos sociales (ingresos, educación, ocupación, género y otros factores) conlleva la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Es decir, la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, tales como la calidad de vivienda, las circunstancias psicosociales, incluyendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal.
Este modelo incorpora al sistema de salud como un determinante social más; porque, por una parte, el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de retroalimentación respecto a la posición socioeconómica, y por otra, el sector salud tiene un rol importante en promover y coordinar políticas de acción sobre determinantes sociales. A estos modelos hay que añadir otros modelos explicativos de las desigualdades en salud, algunos centrados en factores como el género.

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